９号（３月１８日付け）にて報告を行っている。
上記報告において、福島第一原子力発電所については、原子力災害対策特別措置法（以下、「原災法」という。）第１０条第１項の規定に基づく特定事象（以下、「第１０条該当事象」という。）（全交流電源喪失）及び原災法第１５条第１項の規定に基づく特定事象（以下、「第１５条該当事象」という。）（非常用炉心冷却装置注入不能または、原子炉冷却機能喪失）が発生し、安全上重要な機器等が原子炉施設の安全を確保するために必要な機能を喪失したこと、また、敷地境界の放射線量の値が制限値を超えたため、原災法第１５条該当事象（敷地境界放射線量異常上昇）が発生したことを報告している。
また、原管発官２３第３０７号（９月９日付け）（原管発官２３第３４８号（９月２８日付け）で一部訂正）にて、それまでに確認できた安全上重要な機器等の状況及び放射性物質の漏えい等について続報として報告するとともに、放射線業務従事者の被ばくに関して新たに報告を行っている。
今回、これまでに実施した関係者への聞き取り※１や現場調査、また、記録類からの評価、解析結果において新たに確認された事実、得られた知見について続報として報告するとともに、それらの事実や解析結果等に基づく事故の分析と課題の抽出より、今回の事故を踏まえ、既存の原子力発電所の安全性向上に寄与するための必要な対策方針について報告する。
※１：原管発官２３第３０７号（９月９日付け）の中間報告と今回の報告内容における関係者の聞き取り人数、対象者等の相違は以下のとおり。
【原管発官２３第３０７号（９月９日付け）】
・聞き取り人数　：延べ２００名程度
・聞き取り対象者：主に管理職
・備考：　確度の高い情報を中心に事実関係・時系列を整理
【本報告書】
・聞き取り人数　：延べ４００名程度
・聞き取り対象者：管理職、担当者
・備考：　原管発官２３第３０７号（９月９日付け）の中間報告内容に基づき、個人の証言やメモを複数の情報を基に事実認定し、事実関係・時系列を再整理


２．件名
福島第一原子力発電所
東北地方太平洋沖地震に伴う原子炉施設への影響について


３．事象発生時のプラント運転状況
１号機（定格電気出力　　４６０ＭＷ）　定格電気出力一定運転中
２号機（定格電気出力　　７８４ＭＷ）　定格熱出力一定運転中
３号機（定格電気出力　　７８４ＭＷ）　定格熱出力一定運転中
４号機（定格電気出力　　７８４ＭＷ）　定検停止中
５号機（定格電気出力　　７８４ＭＷ）　定検停止中
６号機（定格電気出力 １,１００ＭＷ）　定検停止中


４．事象発生時の状況
４．１　東北地方太平洋沖地震及び津波のデータ
発生日時：平成２３年３月１１日１４時４６分
震源：三陸沖（震源深さ　２４ｋｍ）
マグニチュード：９．０
最大加速度：２号機原子炉建屋地下１階　水平方向（ＥＷ）５５０ガル
当発電所との距離：震央距離　１７８ｋｍ、震源距離　１８０ｋｍ
津波データ：浸水高
◇主要建屋設置エリア（１〜４号機側、敷地高O.P. ※１＋10m）
・O.P.約＋11.5m〜約＋15.5m※2 （浸水深 約1.5m〜約5.5m）
※１：小名浜港工事基準面の略称（以下、「O.P．」という。）
※２：当該エリア南西部では局所的にO.P.約＋16m〜約＋17m
（浸水深 約6m〜約7m）
◇主要建屋設置エリア（5・6号機側、敷地高O.P.＋13m）
・O.P.約＋13m〜約＋14.5m（浸水深 約1.5m以下）
浸水域
◇海側エリア及び主要建屋設置エリアほぼ全域
津波第１波到達時刻：平成２３年３月１１日１５時２７分頃
津波第２波到達時刻：平成２３年３月１１日１５時３５分頃
（以降、断続的に津波到達）

４．２　福島第一原子力発電所事象概要
１号機は定格電気出力一定運転中、２号機、３号機は定格熱出力一定運転中、４〜６号機は定期検査中のところ、平成２３年３月１１日１４時４６分に発生した三陸沖を震源とする東北地方太平洋沖地震により、１〜３号機は「地震加速度大トリップ」で原子炉が自動停止した。
福島第一原子力発電所で観測された当該地震の最大加速度は、２号機Ｒ／Ｂ地下１階において５５０ガル（水平方向：ＥＷ）であり、１〜３号機とも原子炉保護系（以下、「ＲＰＳ」という。）が設計通りに作動したことにより自動停止した。自動停止直後に全制御棒全挿入及び原子炉の未臨界を確認した。また、地震により一部の送電線鉄塔が倒壊するなど、外部送電線からの受電ができない状態となったことから、各号機の非常用ディーゼル発電機（以下、「Ｄ／Ｇ」という。）が自動起動し、原子炉冷温停止に必要な設備は健全で安定した状態であることを確認した。
また、使用済燃料プール（以下、「ＳＦＰ」という。）の冷却機能については、１〜６号機の燃料プール冷却材浄化系（以下、「ＦＰＣ」という。）は常用電源喪失により停止した。なお、１号機については原子炉停止時冷却系（以下、「ＳＨＣ」という。）、２〜６号機については、残留熱除去系（以下、「ＲＨＲ」という。）による非常時熱負荷モードでの冷却が可能な状態であった。
しかし、地震後の津波（同日１５時２７分頃、第一波到達、同日１５時３５分頃、第二波到達）により、１〜５号機において、一部を除くＤ／Ｇ設備及び電源設備等が被水したことにより使用不能となったため、すべての交流電源が喪失した。これについて、同日１５時４２分に原災法第１０条該当事象（全交流電源喪失）と判断※１した。
なお、６号機においては、海水系による冷却の必要がない空冷式のＤ／Ｇ設備１台が運転継続したため、全交流電源喪失には至らなかった。
その後、１号機、２号機については、原子炉水位が確認できないこと、また、原子炉への注水状況が不明なことから、同日１６時３６分に原災法第１５条該当事象（非常用炉心冷却装置注水不能）と判断した。
３号機についても原子炉への注水ができなくなったことから、３月１３日５時１０分に原災法第１５条該当事象（原子炉冷却機能喪失）と判断した。

※１：平成２３年４月２４日に１号機、２号機、３号機のみに訂正
（原災法第１０条該当事象（全交流電源喪失）は、原子炉が運転中の場合に適用となるため、冷温停止中であった４号機及び５号機は対象外と判断した。）

（１）１号機について
・１号機は、３月１１日１４時４６分に地震に襲われ、原子炉が自動停止し制御棒はすべて挿入された。その後、非常用復水器（以下、「ＩＣ」という。）で圧力制御を行いつつ、停止操作を実施していたところ、同日１５時３０分に前後して津波に襲われた。
・この津波により、すべての直流電源、交流電源を喪失するとともに、機器の冷却に必要な非常用海水系も喪失した。また、余震頻発による津波発生リスクがある中、津波による漂流物が交通の障害となり、かつ、照明や通信手段がほとんど存在しないなど、厳しい環境下での対応操作を余儀なくされた。
・津波後、原子炉水位の監視ができなくなっていたが、３月１１日２１時１９分には仮設バッテリーをつなぎ込み、原子炉水位が監視できるようになった。また、ＩＣを起動するための弁の操作を同日１８時台と２１時台に実施した。なお、同日２３時００分、タービン建屋（以下、「Ｔ／Ｂ」という。）１階北側二重扉前で１．２ｍＳｖ／ｈ、南側二重扉前で０．５ｍＳｖ／ｈを計測した。
・小型発電機の電力によりドライウェル（以下、「Ｄ／Ｗ」という。）圧力を確認したところ、６００ｋＰａ[abs]を超えている可能性があったことから、３月１２日０時０６分、原子炉格納容器（以下、「ＰＣＶ」という。）ベントの準備を進めるよう発電所長（発電所緊急時対策本部長）（以下、「発電所長」という。）が指示を出した。なお、同日０時４９分、発電所長は、Ｄ／Ｗ圧力が最高使用圧力（最高使用圧力５２８ｋＰａ[abs]（４２７ｋＰａ[gage]））を超えている可能性があることから、原災法第１５条該当事象（格納容器圧力異常上昇）に該当すると判断した。
・３月１２日１時３０分頃、１号機及び２号機のＰＣＶベントの実施について、内閣総理大臣、経済産業大臣及び原子力安全・保安院に申し入れ、了解を得た。また、同日６時５０分に、経済産業大臣より法令に基づき１号機及び２号機のＰＣＶ圧力を抑制するよう命令が出された。
・３月１２日４時頃から消防車ポンプによる代替注水（淡水）を開始した。
・３月１２日９時０４分からＤ／Ｗ圧力を下げるため、ＰＣＶベントを行う作業を開始したが、既にＲ／Ｂ内は高放射線量環境下にあった。同日９時１５分頃にＰＣＶベントラインの電動弁（以下、「ＭＯ弁」という。）を手順書に従い手動で２５％まで開操作を行った。さらに、圧力抑制室（以下、「Ｓ／Ｃ」という。）からのベントラインにある空気作動弁（以下、「ＡＯ弁」という。）を手動で開操作するために現場に向かったが、放射線量が高く実施できなかった。そのため、ＡＯ弁駆動用に仮設の空気圧縮機を設置してＰＣＶベントの操作を実施した。
・３月１２日１４時３０分、Ｄ／Ｗ圧力が低下したことから、ＰＣＶベントが成功したと判断した。
・３月１２日１４時５４分頃、発電所長から原子炉への海水注入を実施するよう指示が出された。
・その後、３月１２日１５時３６分、Ｒ／Ｂ上部で水素爆発が発生し、屋根及びオペレーションフロア（最上階）の外壁が損傷した。この爆発により海水注入のためのホースが損傷し、現場からの退避、安否確認が実施され、現場の状況が確認されるまで復旧及び準備作業が中断した。これらの過程で放射性物質が大気中へ放出されたため、敷地周辺での放射線量は上昇した。
・３月１２日１８時０５分、経済産業大臣より、法令に基づき１号機原子炉圧力容器（以下、「ＲＰＶ」という。）内を海水で満たす旨の命令があったことを本店及び発電所間にて情報共有した。
・３月１２日１９時０４分から消火系（以下、「ＦＰ」という。）ラインを用いて消防車による海水の注水を開始した。
・ＳＦＰへは、３月３１日１３時０３分からコンクリートポンプ車による放水（淡水）が開始された。

（２）２号機について
・２号機は、３月１１日１４時４６分に地震に襲われ、原子炉が自動停止し制御棒はすべて挿入された。その後、主蒸気逃がし安全弁（以下、「ＳＲＶ」という。）で圧力制御を行い、原子炉隔離時冷却系（以下、「ＲＣＩＣ」という。）を手動起動するなど、原子炉水位及び原子炉圧力を安定させながら停止操作を実施していたところ、同日１５時３０分に前後して津波に襲われた。
・この津波により、すべての直流電源、交流電源を喪失するとともに、機器の冷却に必要な非常用海水系も喪失した。また、余震頻発による津波発生リスクがある中、津波による漂流物が交通の障害となり、かつ、通信手段がほとんど存在しないなど、厳しい環境下での対応操作となった。
・津波後、原子炉水位の監視ができなくなっていたが、３月１１日２１時５０分には仮設バッテリーをつなぎ込むことで原子炉水位を監視できるようになり、指示値が有効燃料頂部（以下、「ＴＡＦ」という。）＋３４００ｍｍであることを確認した。
・また、電源喪失以降、ＲＣＩＣの運転状況が確認できなかったが、３月１２日２時５５分にＲＣＩＣの運転を現場で確認した。
・復水貯蔵タンクの水位減少が確認されたため、３月１２日４時２０分〜５時００分にかけて、復水貯蔵タンクの水位確保及びＳ／Ｃの水位上昇の抑制を目的として、現場にて弁を手動操作することでＲＣＩＣの水源を復水貯蔵タンクからＳ／Ｃに切り替えて、ＲＣＩＣによる注水を継続した。
・３月１４日１３時１８分、原子炉水位の低下が認められた。このことから、同日１３時２５分にＲＣＩＣの機能が喪失している可能性があるとし、発電所長は原災法第１５条該当事象（原子炉冷却機能喪失）と判断した。
・３月１４日１７時１７分に原子炉水位が０ｍｍ（ＴＡＦ）まで低下した。その後、ＳＲＶにより原子炉圧力を減圧し、消防車（同日１９時５４分、１９時５７分に各１台起動）による海水の注水を開始した。
・ＰＣＶ圧力を下げるため、３月１３日１１時頃、３月１４日２１時頃及び３月１５日０時頃からラプチャーディスクを除くＰＣＶベントラインの系統構成を実施したが、Ｄ／Ｗの圧力低下は確認されず高めのまま推移し、ベントの効果は現れなかった。
・３月１５日６時００分〜６時１０分頃、大きな衝撃音が発生した。ほぼ同時期にＳ／Ｃ圧力の指示値が０ＭＰａ[abs]であることが確認された（「１４．プラント水素爆発評価」で記述するが、衝撃音は４号機の爆発によるものと考えられる）。
・一方、Ｄ／Ｗ圧力は３月１５日７時２０分時点で７３０ｋＰａ［abs］を維持していたが、次の測定である同日１１時２５分時点で１５５ｋＰａ［abs］に低下しており、この間にＰＣＶ内のガスが何らかの形で大気中に放出されたと考えられる。なお、この頃に正門付近のモニタリングカーでの線量率の測定値が大幅に上昇した。
・ＳＦＰへは、３月２０日１５時０５分から既設のＦＰＣ配管を用いて注水（海水）が開始された。

（３）３号機について
・３号機は、３月１１日１４時４６分に地震に襲われ、原子炉が自動停止し制御棒はすべて挿入された。その後、ＳＲＶで圧力制御を行い、ＲＣＩＣを手動起動するなど、原子炉水位及び原子炉圧力を安定させながら停止操作を実施していたところ、同日１５時３０分に前後して津波に襲われた。
・この津波により、すべての交流電源を喪失するとともに、機器の冷却に必要な非常用海水系も喪失した。直流電源は、充電ができないためバッテリーが枯渇するまでの期間ではあったが、その機能を確保していた。また、津波による漂流物が交通の障害となり、かつ、通信手段がほとんど存在しないなど、厳しい環境下での対応操作となった。
・３月１１日１５時２５分の原子炉水位高によるＲＣＩＣ自動停止に伴い原子炉水位が低下したが、同日１６時０３分にＲＣＩＣを手動起動したことにより、原子炉水位が回復した。３月１２日１１時３６分にＲＣＩＣが自動停止したことを確認した。その後、中央制御操作室（以下、「中操」という。）のＲＣＩＣ制御盤にて起動操作を試みるも起動できなかった。
・３月１２日１２時０６分にディーゼル駆動消火ポンプ（以下、「Ｄ／Ｄ−ＦＰ」という。）による代替Ｓ／Ｃスプレイを開始した。
・３月１２日１２時３５分、原子炉水位の低下（Ｌ−２：ＴＡＦ＋２９５０ｍｍ）により高圧注水系（以下、「ＨＰＣＩ」という。）が自動起動した。
・３月１３日２時４２分、ＨＰＣＩを手動にて停止後、Ｄ／Ｄ−ＦＰによる代替原子炉注水に移行するため、同日２時４５分にＳＲＶを開操作したが開動作しなかった。
・ＨＰＣＩ停止後、再度、ＲＣＩＣの手動起動を試みたが、起動できなかった。３月１３日５時１０分、原子炉冷却機能を喪失していることから、発電所長は原災法第１５条該当事象（原子炉冷却機能喪失）と判断した。
・その後、３月１３日９時０８分頃、ＳＲＶが開いて原子炉の急速減圧が開始され、原子炉圧力の減圧により、Ｄ／Ｄ−ＦＰによる注水を開始するとともに、３月１３日９時２５分頃から消防車によりＦＰラインからホウ酸を含む淡水注水を開始した。なお、同日１３時１２分には海水注水に切り替え注水を継続した。
・ＰＣＶ圧力を低下させるため、３月１３日８時４１分及び３月１４日６時１０分にＰＣＶベントのライン構成を行った。
・その後、３月１４日１１時０１分、Ｒ／Ｂで水素爆発が発生し、オペレーションフロアから上部全体とオペレーションフロア１階下の南北の外壁が損傷した。これらの過程で放射性物質が大気中へ放出されたため、敷地周辺での放射線量が上昇した。
・爆発の影響で注水が停止したが、運転可能な消防車を使用して、物揚場からの注水ラインを構成し、３月１４日１６時３０分頃に海水注入を再開した。
・なお、１号機と同様にＲ／Ｂ内に水素が溜まっている可能性が考えられたため、Ｒ／Ｂの水素を抜く方法として、「ブローアウトパネルの開放」「Ｒ／Ｂ天井の穴開け」などの方法について検討がなされたが、照明などない中での高所作業になり、現場が高線量であることや火花が散り爆発を誘発する可能性が高いこと等により実現に至らなかった。また、爆発を誘発する危険性が低い「ウォータージェットによるＲ／Ｂ壁への穴開け」については、機器の手配は済んでいたものの、３号機の爆発までに発電所へ到達しなかった。
・ＳＦＰへは、３月１７日９時４８分頃、ヘリコプターから海水が投下され、その後、同日１９時０５分から放水車により、放水（海水）が開始された。

（４）４号機について
・３月１１日１４時４６分に地震に襲われた時点で、４号機は定期検査中であり、シュラウド取替工事中のため原子炉内から全燃料がＳＦＰに取り出され、ＳＦＰには燃料集合体１５３５体が貯蔵されていた。また、原子炉ウェル側は、プールゲートが閉で満水状態であった。
・３月１１日１５時３０分に前後して津波が襲来し、直流電源及び交流電源がすべて喪失するとともに、ＳＦＰの冷却機能及び補給水機能が喪失した。
・３月１４日４時０８分にはＳＦＰ水温が８４℃であることを確認した。
・３月１５日６時００分〜６時１０分頃、大きな衝撃音が発生し、その後、Ｒ／Ｂ５階屋根付近に損傷を確認した。
・さらに、３月１５日９時３８分にはＲ／Ｂ３階北西コーナー付近で火災が発生していることが確認されたが、同日１１時頃、自然に火が消えていることを確認した。また、３月１６日５時４５分頃にも、Ｒ／Ｂ北西部付近で火災が発生しているとの連絡があったが、同日６時１５分頃、現場での火災は確認できなかった。
・ＳＦＰの注水及び冷却の対応状況については「１３．４　４号機ＳＦＰ状況」に、Ｒ／Ｂ上部の損傷に関する考察については「１４．プラント水素爆発評価」に記す。

（５）５号機について
・３月１１日１４時４６分に地震に襲われた時点で、５号機は定期検査中であり、原子炉に燃料を装荷し、ＲＰＶの耐圧漏えい試験を実施していた。津波後、全交流電源が喪失し、原子炉及びＳＦＰの冷却機能及び補給水機能が喪失した。
・このため、燃料からの崩壊熱により原子炉圧力が上昇傾向にあったが、原子炉へ注水を実施するためには、原子炉圧力を下げる必要があることから、現場でＲＰＶ頂部ベント弁の駆動空気供給ラインを構成後、３月１２日６時０６分に中操から当該ベント弁を開操作して、原子炉圧力の減圧を実施し、大気圧程度まで降下させた。
・その後、崩壊熱の影響により原子炉圧力は上昇したが、６号機から電源融通を受けて、ＳＲＶで原子炉圧力を調整するとともに、復水補給水系（以下、「ＭＵＷＣ」という。）ポンプを使用して炉内への注水を行い、原子炉の圧力と水位を制御した。
・その後、仮設の残留熱除去海水系（以下、「ＲＨＲＳ」という。）ポンプを設置することで、ＲＨＲを起動できたことにより、３月２０日１４時３０分に原子炉冷温停止状態とするとともに、ＳＦＰについても継続的に冷却を行い、安定な状態となった。

（６）６号機について
・３月１１日１４時４６分に地震に襲われた時点で、６号機は定期検査中であり、原子炉に燃料が装荷され、冷温停止状態であった。津波後、非常用海水系による冷却の必要がない空冷式のＤ／Ｇ１台が、その電源設備等を含め、津波による被水を免れたため、機能喪失に至らず電源供給を継続できたが、海水ポンプ及びＲＨＲＳポンプはすべて機能を喪失し、原子炉及びＳＦＰの冷却機能が喪失した。
・このため、燃料からの崩壊熱により原子炉圧力が緩やかな上昇傾向にあったが、ＳＲＶで原子炉圧力を調整するとともに、ＭＵＷＣポンプを使用して炉内への注水を行い、原子炉の圧力と水位を制御した。
・その後、仮設のＲＨＲＳポンプを設置することで、ＲＨＲを起動できたことにより、３月２０日１９時２７分に原子炉冷温停止状態とするとともに、ＳＦＰについても継続的に冷却を行い、安定した状態となった。